Инструменты для хирургических операций. Наборы хирургических инструментов

Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.

Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.

Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.

1. Для разъединения тканей : скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.

2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.

3. Кровоостанавливающие : зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.

4. Инструменты для соединения тканей : иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

Назначение скальпеля : рассечение любых мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр.).

Устройство скальпеля : рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка) и обушок. Возможно съемное лезвие для одноразового использования.

Рис 2.1. Скальпели . 1 - остроконечный; 2 - брюшистые; 3 - со съемным лезвием.

По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой режущей кромкой) скальпели (рис. 2.1).

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный скальпель для глубоких разрезов и проколов.

Рис. 2.2. Позиции скальпеля в руке : 1 - столового ножа; 2 - писчего пера; 3 - смычка.

Положение скальпеля в руке :
- в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок скальпеля, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима (рис. 2.2);
- в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в глубине раны;
- в позиции смычка для проведения длинных поверхностных, неглубоких разрезов.

Не следует резать лезвием скальпеля , направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

Назначение ножниц : рассечение небольших по толщине образований (апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр.) и шовного материала.

Рис. 2.3. Хирургические ножницы . 1 - остроконечные прямые ножницы; 2 - тупоконечные изогнутые ножницы.

Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей, например, мышц.

Устройство ножниц : два лезвия, переходящие в бранши с кольцами на концах, и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси (рис. 2.3).

Рис. 1-9. Ножницы шарнирного типа , а - стандартная модель Мейо, б - сосудистые ножницы Келли, в - ножницы Марбаха для зпизиотомии, г - ножницы Каплана для рассечения перегородок, д - анатомические ножницы для знтеротомии.

Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы - ножницы Купера . Их преимущество состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани. Их можно использовать также для тупого разъединения тканей путем разведения лезвий. Ножницами Купера рассекают оттянутые при помощи крючков или пинцетов ткани.

Как держать хирургические ножницы в руках?

Рис. 2.4. Положение ножниц в руке .

Положение ножниц в руке : ногтевая фаланга IV пальца рабочей руки находится в нижнем кольце, Ш палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, II палец упирается в винт. В кольце верхней бранши располагается ногтевая фаланга I пальца (рис. 2.4).

Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.

Пинцеты. Виды пинцетов. Как держать пинцет в руках?

Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты , состоящие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.

Рис. 2.5. Пинцеты а - анатомический; б - хирургический.

Назначение пинцета : фиксация органа или тканей при работе с ними; фиксация иглы в определенный момент наложения швов.

Устройство пинцета : две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся под углом: анатомические - с поперечными насечками на концах, хирургические - с острыми зубчиками (рис. 2.5). Пинцет анатомический захватывает ткани более мягко, а хирургический - более травматично, но удерживает надежнее.

При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике употребляют анатомические пинцеты , для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) - хирургические.

Рис 2.6. Фиксация пинцета . а - правильная; б - неправильная

Положение в руке пинцета : пинцет захватывают, как правило, левой рукой в средней части пластинок, где имеются площадки с рифлением, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани.

Правильное положение пинцета в руке - положение писчего пера (рис. 2.6).

Крючки пластинчатые (Фарабефа)

Назначение крючков Фарабеф : разведение краев глубокой раны вблизи крупных сосудов или отведение объемных образований (например, мышечных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины операционного разреза и глубины операционной раны.

Рис. 2.7. Крючки Фарабефа.

Устройство крючков Фарабеф : пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными частями (рис. 2.7).

Положение в руке крючков Фарабеф : обычно ассистент захватывает крючки за длинную перекладину буквы «Г» в кулаки, короткие перекладины вводит в рану, располагая их друг против друга симметрично под прямым углом к краю раны. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.

Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна

Назначение крючков Фолькмана : острые крючки используют только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые - для отведения отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Крючки зубчатые Фолькманна .

Устройство крючков Фолькмана : хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой (острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.

Положение в руке крючков Фолькмана : ручку крючка захватывают в кулак, II палец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.

Зонд желобоватый. Желобоватый зонд.

Назначение желобоватого зонда : используется для предохранения от повреждений скальпелем глубжерасположенных тканей при рассечении пластинчатых анатомических образований (фасция, апоневроз и др.).

Устройство желобоватого зонда : металлическая полоска с желобом и отупленными краями, переходящая в расширенную пластинку (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Зонд желобоватый .

Положение желобоватого зонда в руке : зонд фиксируют за пластинку между I и II пальцами вспомогательной руки хирурга.

Лигатурная игла Дешана

Назначение лигатурной иглы Дешана : проведение лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. По изгибу игла может быть для правой и левой рук.

Рис 2.10. Игла Дешана .

Устройство лигатурной иглы Дешана : изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную ручку (рис. 2.10).

Положение лигатурной иглы Дешана в руке : ручку инструмента берут в кулак. Лигатуру вводят в отверстие, как нитку в швейную иглу. Недостатками иглы являются отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити, поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее.

Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый.

Назначение корцанга : инструмент используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок; бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно использовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Устройство корцанга : длинные бранши с кольцами, широкие массивные губки в виде олив и замок-кремальера (рис. 2.11). Корнцанг может быть прямым и изогнутым.

Рис. 2.11. Корнцанг прямой . 1 - замок-кремальера; 2 - кольцо; 3 - бранша; 4 - винт; 5 - губки.

Положение корцанга в руке : положение аналогично положению ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов).

Чтобы открыть замок-кремальеру , следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

Кровоостанавливающий зажим. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?

Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам.

Назначение кровоостанавливающего зажима : временная остановка кровотечения.

Устройство кровоостанавливающего зажима : зажим любого вида состоит из двух бранш, соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы . 1 - зажим Кохера; 2 - зажим Бильрота; 3 - зажим «Москит».

1. Зажимы Бильрота - прямые и изогнутые, с насечками на губках, но без зубчиков.
2. Зажимы Кохера - прямые и изогнутые, с насечками и зубчиками на концах губок.
3. Зажимы «Москит» - прямые и изогнутые, с очень узкими и короткими губками (рис. 2.12).

Положение кровоостанавливающего зажима в руке : положение такое же, как при использовании ножниц и корнцанга.

Устройство хирургических игл : прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для быстрого введения нити. В настоящее время широко используются и так называемые атравматические одноразовые иглы без ушка с впаянной в торец иглы нитью.

По форме сечения различаются иглы круглые - колющие, и трехгранные - режущие. Иглы различают также по длине и степени изгиба (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Иглы хирургические . 1 - режущие; 2, 3 - колющие изогнутые и прямые; 4 - атрав-матические.

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы - 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм в длину.

Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им подбирают шовный материал.

Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различного радиуса кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие иглы, с круглым сечением, - для соединения стенок полых органов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы могут привести к дополнительному повреждению ткани.
Атравматические иглы используют, как правило, для наложения сосудистого или кишечного шва.

При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы .

Назначение иглодержателя Гегара : фиксация иглы для удобства наложения швов и исключения прикосновения пальцев к тканям.

Устройство иглодержателя Гегара : близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверхности которых нанесены мелкие перекрешивающиеся нарезки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Иглодержатель Гегара .

Надевание нитки на хирургическую иглу.

Подготовка инструмента к работе :

1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2-3 мм от его кончика - наиболее узкой частью губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.

2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть в 3 раза длиннее другого (рис. 2.15).

Рис. 2.15. Вдевание шовной нити и иглу .

Как держать иглодержатель гегара в руках?

Положение иглодержателя Гегара в руке :

Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом находится вверху. В другой руке хирург держит пинцет (хирургический - для кожи, анатомический - для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

5.1. ОБЩИЙ И СПЕЦИАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В настоящее время существует достаточно большое количество классификаций медицинского инструментария и вариантов деления его на группы. По назначению можно выделить хирургические и стоматологические инструменты.

Xирургический инструментарий делится на две группы.

Общехирургические инструменты - это инструменты, наиболее часто применяемые в клинике и используемые для основных манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются многофункциональными.

Специальные инструменты - это инструменты, которые применяются только в отдельных областях хирургии. Довольно часто инструменты этой группы применяются только при выполнении конкретного этапа какой-либо одной операции.

Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть разделены на 4 подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения:

инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки и т.д.;

инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их наложения;

инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов и др.;

вспомогательные инструменты:

Для создания экспозиции: ранорасширители, крючки, зеркала и т.д.;

Для удерживания и смещения органов: пинцеты, подъемники, зонды и т.д.

По количеству составляющих деталей инструменты могут быть разделены на однодетальные (как правило, цельнокованые или штампованные) - скальпели, долота, стамески, крючки, а также сборные, которые, в свою очередь, могут быть безшарнирными (пинцеты, троакары) и шарнирными (зажимы, иглодержатели, щипцы). Последняя группа классифицируется по количеству шарниров: одношарнирные (зажимы, ножницы, большинство щипцов) и многошарнирные (щипцы-кусачки с двойной передачей, желудочные жомы).

Кроме этого, согласно техническим условиям (ГОСТ 19126-79), хирургические инструменты разделяются на:

Инструменты с острой заточкой (острорежущие, режущие, колющие);

Инструменты с пружинящими свойствами (кремальерные, безшарнирные);

Пластинчатые инструменты (крючки);

Проволочные инструменты (зонды, некоторые виды крючков, проводники);

Трубчатые инструменты.

Такое деление может быть перенесено и на специальный инструментарий.

Стоматологический инструментарий, кроме всего прочего, по назначению делится на:

Инструментарий общего назначения (боры зубные, зеркало стоматологическое, пинцеты, ножницы, зонды);

Инструментарий терапевтический (для пломбирования, лечения заболеваний пародонта и др. - гладилки, кюретки, надфили, крючки);

Инструментарий хирургический (для удаления зубов, лечения периостита и др. - щипцы, кюретажные ложки, элеваторы);

Инструментарий для эндодонтии.

Весь стоматологический и общехирургический инструментарий объединяется в специальные наборы соответственно конечной цели, например набор для удаления зубов (отдельно аналогичный с меньшими размерами набор для удаления зубов у детей), набор для осмотра, набор для эндодонтии, набор для пломбирования и т.д. Состав наборов несколько варьирует в зависимости от медицинского учреждения, поставщика, фирмы-изготовителя и т.д. Иногда на формирование набора влияет также и привычка самого врача-стоматолога. В связи с этим целесообразно выделять базовую часть набора и дополнительную.

Вполне естественно, что для студента особый интерес должен представлять именно базовый комплект инструментов.

Обязательный набор общехирургического и специального инструментария отражен в «Приложении? 9» к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.04.06 ? 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации».

5.2. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

5.2.1. Инструменты для разъединения тканей

Скальпель - небольшой однодетальный инструмент с коротким лезвием и длинной рукояткой (рис. 5.1). Предназначен для рассечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, мышц и т.д.). Выделяют несколько видов скальпелей: остроконечный, брюшистый, глазной. Последний отличается лишь меньшими размерами и, как правило, изготовлен по типу остроконечного. Применение скальпеля зависит от формы его лезвия: брюшистый скальпель служит для рассечения кожи, остроконечный - для более тонких манипуляций, когда, кроме разреза, необходимо сделать еще прокол. Глазной скальпель применяется для небольших разрезов. Имеются модификации скальпеля со сменными лезвиями. В настоящее время все большее распространение приобретают одноразовые скальпели. Для особо тонких разрезов на лице

12 3

Рис. 5.1. Скальпели: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - скальпель глазной; 4 - скальпель одноразовый; 5 - лезвиедержатель

Рис. 5.2. Ножницы:

1 - ножницы тупоконечные; 2 - ножницы остроконечные; 3 - ножницы Рихтера; 4 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 5 - ножницы глазные; 6 - ножницы сосудистые

(например, при пластических операциях) используют также микрохирургический инструмент - лезвиедержатель. Режущая часть этого инструмента представлена фрагментом бритвенного лезвия, что поз- воляет, во-первых, делать более тонкие и аккуратные разрезы, а вовторых, быстро заменять лезвие при необходимости.

Ножницы являются сборным инструментом. Они состоят из рабочей части (лезвий) и рукояток, соединенных винтом или заклепкой (рис. 5.2). Кромки лезвий, смыкаясь, обеспечивают разрезание тканей. Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости или под углом. Кроме того, бывают ножницы тупоконечные и остроконечные. Маленькие ножницы как прямые, так и изогнутые называются глазными. Применение ножниц зависит от их формы, так как ножницы, кроме резания, производят еще и нежелательное раздавливание тканей. Их применяют там, где по каким-либо причинам невозможно использование скальпеля (например, при разрезании ненатянутых тканей или когда необходимо сделать разрез на определенную глубину, не затрагивая подлежащие слои). Типичным является применение прямых и изогнутых по плоскости ножниц для формирования заплаты из пленчатого пластического материала (фасции, большого сальника, синтетической пленки).

Изогнутые под углом ножницы (ножницы Рихтера), как правило, используют для рассечения брюшины и плевры в ходе лапаро- и торакотомии, а также для рассечения грыжевого мешка. Также существуют модификации ножниц для рассечения марлевых (с утолщенной режущей частью), гипсовых (с клювом на одном конце) повязок, а также для продольного рассечения кровеносных сосудов. Постепенно приобретают широкое применение микрохирургические ножницы.

Долота и стамески являются цельноковаными или штампованными однодетальными инструментами (рис. 5.3). Они состоят из заостренной рабочей части (прямой или изогнутой) и рукоятки. Для долота характерна прямая рукоять простой формы с уплощением на конце («пятка», или ударная часть). Стамеска имеет массивную полую внутри рукоять без уплощения. Предназначены эти инструменты для обработки кости: стамеской можно соскоблить излишки костной ткани (при остеосинтезе или пластике), а при помощи долота и молотка хирург рассекает или надсекает кость. Наиболее крупные и прочные долота также называются остеотомами.

Костные ложечки - однодетальные инструменты с рабочей частью, выполненной в виде маленькой ложки с заостренными краями (см.рис. 5.3). Применяются для удаления остатков кости при лечении

Рис. 5.3. Инструменты для операций на костях

Долота и стамески: 1 - долото желобоватое; 2 - долото прямое; 3 - стамеска Воячека желобоватая; 4 - остеотом. Костные ложечки: 5 - ложечка Фолькмана; 6 - ложечка Брунса; 7 - экскаватор стоматологический. Распаторы: 8 - распатор Фарабефа прямой; 9 - распатор Фарабефа изогнутый

многооскольчатых переломов или остеомиелита. Кроме костных ложек в стоматологии используются стоматологические экскаваторы, которые предназначены для снятия временных пломб, удаления секвестров, очищения полости зуба и т.д.

Распаторы предназначены для удаления надкостницы с костей (см.рис. 5.3). Состоят из рабочей части - режущей кромки с опорной площадкой и прочной рукоятки. По форме могут быть прямыми и изогнутыми.

Костные щипцы используются для скусывания фрагментов кости - при обработке ран мозгового и лицевого отделов головы (рис. 5.4). Щипцы-кусачки Люэра отличаются округлой формой рабочей части с полостью внутри, в которую помещается откусанный фрагмент кости. Щипцы-кусачки Листона изготовлены по типу бокорезов и обеспечивают сравнительно тонкую и прямую линию рассечения. Для увеличения режущего момента в щипцах-кусачках устанавливается двойная передача. Щипцы-кусачки Дальгрена отличаются тем, что режущая часть у них выполнена в виде крючка и ее можно заменить при поломке или износе. Эти щипцы применя- ются при трепанации костей свода черепа.

Рис. 5.4. Костные щипцы:

1 - щипцы-кусачки Листона; 2 - щипцы-кусачки Люэра изогнутые; 3 - внешний вид двойной передачи щипцов-кусачек; 4 - кусачки Дальгрена

Щипцы для удаления зубов: каждому зубу соответствуют вполне определенные щипцы, различающиеся по номерам (рис. 5.5).

Элеваторы стоматологические - предназначены для удаления остатков корней зубов.

5.2.2. Инструменты для остановки кровотечения

Для остановки кровотечения в основном используются различного вида кровоостанавливающие зажимы (рис. 5.6).

Кровоостанавливающий зажим состоит из рукоятки с кремальерой и рабочей части. При этом форма и размеры рабочей части могут быть различными. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые

Рис. 5.5. Щипцы для удаления зубов (из: Безак В.И., 1969): 1 - прямые? 2 - для удаления резцов, клыков и премоляров; 2 - S-образные М7 - для удаления премоляров; 3 - клювовидные со сходящимися щечками? 13 - для удаления корней; 4 - S-образные? 17 - для удаления правых моляров; 5- S-образные? 18 - для удаления левых моляров; 6 - клювовидные (коронковые) ? 22 - для удаления моляров с обеих сторон; 7 - клювовидные с округлыми несходящимися щечками? 33 - для удаления зубов и корней; 8 - штыковидные? 67 - для удаления зубов мудрости; 9 - клювовидные горизонтальные? 79 - для удаления зубов мудрости при затрудненном открывании рта; 10 - штыковидные (байонетные) с узкими щечками? 51а - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 11 - штыко- видные (байонетные) со средними щечками? 51 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой; 12 - штыковидные (байонетные) с широкими щечками? 52 - для удаления корней и зубов с разрушенной коронкой

Рис. 5.6. Инструменты для остановки кровотечения. Кровоостанавливающие зажимы: 1 - зажим Бильрота прямой; 2 - зажим Кохера прямой; 3 - зажим типа «москит»; 4 - сосудистый зажим Гепфнера. Лигатурные иглы: 5 - игла лигатурная Дешана; 6 - игла лигатурная Купера

и изогнутые. Более удобными являются изогнутые зажимы, которые накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу конец в конец.

Лигатурные иглы используются для перевязки сосуда на протяжении (см.рис. 5.6). В челюстно-лицевой хирургии их применяют для перевязки сонных артерий и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым. При этом игла Купера используется для перевязки глубоко расположенного сосуда, а игла Дешана - для поверхностно лежащего.

5.2.3. Инструменты для соединения тканей

Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавливающие зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабочей частью. Предназначены для удерживания хирургических игл

Рис. 5.7. Иглодержатели:

1 - иглодержатель Гегара; 2 - иглодержатель Троянова; 3 - иглодержатель Матье; 4 - иглодержатель микрохирургический

Рис. 5.8. Хирургические иглы:

а - хирургические иглы разных размеров. б - сечение колющих игл; в - сечение режущих игл; г - атравматическая игла с нитью

в процессе наложения швов на мягкие ткани. Для работы с тонким шовным материалом и маленькими иглами используют микрохирургические иглодержатели (рис. 5.7).

Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани (рис. 5.8). По форме иглы делятся на прямые и изогнутые. По поперечному сечению выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (треугольные, прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делятся на 12 групп по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла) и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого отдельную группу составляют атравматические иглы, в заднюю часть которых крепится стерильный шовный материал.

5.2.4. Вспомогательные инструменты

Крючки могут быть односторонними и двусторонними (рис. 5.9). Односторонние крючки состоят из рукоятки и рабочей части. Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана. Двусторонний крючок (Фарабефа) более универсален, так как имеет две рабочие части разных размеров. Кроме этого он меньше травмирует удерживаемые ткани. Крючок Фарабефа может быть выполнен в двух вариантах - С-образном и S-образном. Седловидный крючок используется для удерживания перешейка щитовидной железы при операциях на ней и трахее. Крючок Лимберга используется при лечении переломов скуловой дуги.

Роторасширитель (рис. 5.10) предназначен для принудительного раскрытия рта при неотложных состояниях, некоторые

12 3

Рис. 5.9. Крючки:

1 - крючок Фолькмана четырехзубый;

2 - крючок пластинчатый Фарабефа;

3 - крючок малый седловидный

Рис. 5.10. Роторасширители и ранорасширители:

1 - роторасширитель винтовой; 2 - роторасширитель кремальерный; 3 - ранорасширитель винтовой; 4 - языкодержатель

модификации используются в ряде клиник при любых вмешательствах в полости рта.

Ранорасширители (см.рис. 5.10) используются для расширения краев операционной раны. В челюстно-лицевой хирургии широко применяются ранорасширители небольших размеров с винтовой тягой, например ранорасширитель Эдсона.

Языкодержатель (см.рис. 5.10) применяется для захватывания языка и его смещения при операциях на полости рта.

Пинцеты - двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими частями (рис. 5.11). Предназначены для захвата и удерживания тканей, органов, перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается более нежным, но при этом и менее прочным захватом - им удерживают

Рис. 5.11. Пинцеты и корнцанг:

1 - пинцет анатомический; 2 - пинцет хирургический; 3 - пинцет стоматологический; 4 - пинцет глазной; 5 - корнцанг

легкоранимые анатомические образования. Хирургический пинцет имеет на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень крепко их захватывают. Стоматологический пинцет изогну- тый, им удобно работать во время лечения заболеваний зубов - им вводят турунды в кариозную полость. Глазной пинцет отличается меньшими размерами, может применяться при небольших манипуляциях.

Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый) (см.рис. 5.11). По форме могут быть прямыми и изогнутыми. По внешнему виду напоминают кровоостанавливающие зажимы, но имеют более прочную рабочую часть с утолщением на конце. Они предназначены для захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов. Достаточно часто изогнутые корнцанги используются при первичной хирургической обработке ран для их механической очистки.

Рис. 5.12. Шпатели и зонды:

1 - шпатель нейрохирургический; 2 - шпатель терапевтический; 3 - шпатель стоматологический; 4 - зонд пуговчатый; 5 - зонд желобоватый; 6 - зонд Кохера зобный; 7 - зонд стоматологический штыкообразный; 8 - экскаватор стоматологический

Шпатели - инструменты с уплощенной и затупленной рабочей частью (рис. 5.12). Нейрохирургические шпатели используются для отодвигания ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при осмотре полости рта и состояния миндалин. Стоматологические шпатели в основном используются для замешивания пломбировочной пасты.

Зонды (см.рис. 5.12). Главным назначением пуговчатого зонда является ревизия свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при рассечении фасции или апоневроза для предохранения подлежащих тканей от повреждения. Зонд Кохера используется аналогично лигатурным иглам при операциях на щитовидной железе. Стоматологические

зонды применяются для ревизии зубов - выявления размягчений дентина, глубины кариозной полости и т.д. Стоматологические экскаваторы могут быть использованы для удаления остатков пищи, замены пломб, выскабливания грануляций.

5.3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НАБОРЫ

ИНСТРУМЕНТОВ

Общехирургический набор используется при первичной хирургической обработке ран головы и лица, лечении гнойных заболеваний и т.д. Также этот набор является составной частью большинства специализированных наборов для пластической хирургии, сосудистой хирургии, онкохирургии и др. Набор состоит из скальпелей, кровоостанавливающих зажимов, пинцетов, зондов, крючков (или ранорас- ширителей), ножниц, игл и иглодержателей, корнцанга.

Рис. 5.13. Набор для трахеостомии:

1 - трехеостомическая канюля Люэра; 2 - трахеостомический ранорасширитель Труссо; 3 - острый однозубый крючок для удерживания трахеи; 4 - седловидный крючок

Рис. 5.14. Базовый набор для стоматологического осмотра: 1 - зеркало стоматологическое; 2 - стоматологический зонд (угловой); 3 - стоматологический пинцет; 4 - стоматологический шпатель; 5 - стома- тологический экскаватор

Набор для трахеостомии (рис. 5.13) состоит из трахеостомического ранорасширителя Труссо, трахеостомической канюли, острого крючка для удерживания трахеи и седловидного крючка для перешейка щитовидной железы. Применение этого набора невозможно без общехирургических инструментов.

В базовый стоматологический набор инструментов для осмотра (рис. 5.14) входят:

- зеркало стоматологическое - состоит из рукоятки и собственно зеркала - выгнутой зеркальной пластинки с фокусным расстоянием 75 мм. Имеются неразборные и разборные модификации, причем разбирающиеся зеркала более удобны - рукоятка у некоторых из них изготавливается из пластика и лучше лежит в ладони. Предназначены

зеркала для осмотра труднодоступных участков полости рта и задневнутренних поверхностей зубов;

- стоматологический зонд - имеются различные варианты исполнения - изогнутый, серповидный, штыковидный. Зонд предназначен для обнаружения и ревизии кариозных полостей;

- стоматологический пинцет - предназначен для введения турунд и тампонов в рану или кариозную полость;

- стоматологический шпатель - может быть двусторонним или односторонним. Используется для замешивания пломбировочной массы и ее растирания. Весьма удобными являются разборные шпа- тели со сменными наконечниками. Некоторые производители комплектуют такие наборы одноразовыми наконечниками и многоразовыми ручками, которые более удобно лежат в ладони;

- экскаваторы стоматологические - различаются по диаметру ложечки (от 0,7 до 2,4 мм, номера соответственно от 1 до 4), предназначены для извлечения фрагментов твердых тканей зубов, остатков пищи из кариозной полости, удаления временных пломб и зубных отложений, выскабливания грануляций;

- гладилки, штопферы-гладилки - различаются по размерам рабочих частей, предназначены для разглаживания пломбировочной массы при закрытии кариозной полости.

Кроме этого в базовый набор входит почковидный лоток, в который укладываются инструментарий и перевязочный материал. Однако ряд фирм-производителей комплектуют базовые наборы собственными модифицированными лотками или кассетами для удерживания инстру- мента. Такие кассеты значительно облегчают работу врача-стоматолога.

Комплект инструментов для пломбирования (рис. 5.15):

- рукава для бормашины - служат для передачи крутящего момента от стационарно расположенного двигателя бормашины к рабочей части. В случае, если используется не механический, а пневматичес- кий движитель, вместо рукавов используются гибкие витые шлангивоздуховоды;

- наконечники для рукавных бормашин - выпускаются прямые и угловые, служат для закрепления вращающихся инструментов (боров, фрез и т.д.);

- боры зубные- служат для механической обработки твердых тканей (зуба, застывшей пломбировочной массы), различаются по форме и назначению: боры - для первичной обработки, финиры - для окончательной обработки, полиры - для полировки (рис. 5.16);

- матрица для контурных пломб используется для временного укрепления пломбы в случае, если отсутствует одна из стенок зуба.

Набор инструментов для работы с корневым каналом (рис. 5.17):

- буравы корневые (ручные и машинные) - предназначены для расширения и выравнивания корневых каналов, различаются по диаметру (от 0,25 до 0,45 мм, номера соответственно от 1 до 5);

- дрильборы ручные и машинные - используются для зондирования, расширения и пломбирования корневого канала;

Рис. 5.15. Инструменты для пломбирования:

1 - рукав для бормашины; 2 - наконечники для бормашины прямой и угловой; 3 - матрица для контурных пломб

Рис. 5.16. Боры зубные (из: Безак В.И., 1969). Для обработки глубоких кариозных полостей: 1 - фиссурный цилиндрический с двойной нарезкой; 2 - фиссурный циллиндрический с одинарной нарезкой; 3 - фиссурный конический с двойной нарезкой; 4 - фиссурный конический с двойной нарезкой. Для обработки шиколесовидный; 6 - колесовидный обратно конусный. Для обработки неглубоких кариозных полостей: 7 - шаровый (шаровидный) бор. Для подготовки пломбы к полированию: 8 - шаровидный финир. Для полирования пломбы: 9 - шаровидный полир

Рис. 5.17. Инструменты для работы с корневым каналом: 1 - бурав корневой ручной; 2 - бурав корневой машинный; 3 - дрильбор ручной; 4 - дрильбор машинный; 5 - игла корневая; 6 - каналонаполнитель; 7 - пульпоэкстрактор

- иглы корневые Миллера - различаются по диаметру (0,17, 0,19, 0,21 мм, номера соответственно 1, 2, 3), предназначены для введения лекарственных веществ в корневой канал и его последующего пломбирования;

- каналонаполнители - предназначены для заполнения корневого канала пломбировочной массой;

- пульпоэкстракторы - могут быть выполнены с длинной или короткой ручкой. Используются для удаления остатков пульпы из корневого канала.

5.4. РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМ СТОЛИКЕ ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ

При выполнении общехирургических операций следует придерживаться определенных правил расположения инструментария и мягкого инвентаря.

Передвижной малый инструментальный столик операционная сестра накрывает сложенной вдвое простыней так, чтобы одна поло- вина простыни закрывала столик, а другая свешивалась и потом

Рис. 5.18. Способы укладки инструментов на малом инструментальном столике: А - левосторонний; Б - правосторонний

могла закрыть собранные инструменты. Операционная сестра перекладывает корнцангом необходимые инструменты с большого инструментального столика на малый и располагает их в определенном порядке. В зависимости от положения столика - справа от операционного стола (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с первым помощником) -инструменты размещаются двояким образом.

Схема расположения хирургической бригады и инструментального столика при различных операциях представлена на рис. 5.18.

При положении столика сестры справа от больного схема расположения инструментов и материала приведена на рис. 5.18, Б. По правому краю столика (со стороны операционной сестры) лежат салфетки в трех пачках: сзади большие салфетки, затем средние и малые. По переднему краю (ближе к хирургу) размещаются инструменты, постоянно необходимые при операции: кровоостанавливающие зажимы, зажимы Микулича, пинцеты, ножницы, крючки. Инструменты с переднего края столика берут хирург и его помощники, а сестра только поддерживает порядок на столике и восстанавливает правильное размещение инструментов.

Задний край столика находится в полном распоряжении операционной сестры, и хирург к нему не касается. Здесь расположены запасные инструменты, готовые к употреблению; здесь же находится шовный материал и ножницы операционной сестры.

Операционная сестра не имеет права касаться инструментов, бывших в операции и запачканных кровью. В крайнем случае она убирает их корнцангом. При положении столика сестры слева от больного схема расположения инструментов и материала представлена на рис. 5.18, А.

5.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ

Впервые идею использования металлических скобок при выполнении резекции желудка высказал в 1903 г. венгерский хирург Хюльтль. Первый аппарат для подобных манипуляций был предложен в 1921 г. хирургом Петцем. Однако из-за существенных недоработок он не получил широкого применения. Настоящий прорыв был совершен в 1949 г., когда в СССР был разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для наложения циркулярного сосудистого шва. В 50-70-е годы ХХ века в нашей стране были разработаны и в разные годы осуществлялось производство более чем 40 видов различных сшивающих аппаратов для соединения или ушивания различных органов

и тканей (рис. 5.19). Достаточно широкое применение получили аппараты для наложения циркулярного сосудистого шва (АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-20), универсальный аппарат для сшивания кровеносных сосудов (УС-18), аппарат для линейного сосудистого шва (АЛШ-20), аппарат для ушивания ушка сердца (УУС-20), аппараты для ушивания культи бронха (УКБ-25, УКБ-16) и корня легкого (УКЛ-40 и УКЛ-60), ткани легкого (УТЛ-105), для сшивания бронхов (СБ-2 и СБ-3), аппарат для наложения пищеводно-желудочного анастомоза (ПКС), аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА-60), аппараты

Рис. 5.19. Сшивающие аппараты: 1 - АСЦ; 2 - УКЛ; 3 - УО

для сшивания грудины, ребер, ключицы и нижней челюсти (СГР-20, СРКЧ-22). Многоцелевыми являются аппарат для сшивания мягких тканей (СМТ-2), аппараты для ушивания органов (УО-40, УО-60). В последние годы широкое распространение получили одноразовые сшивающие аппараты.

Принцип устройства всех этих аппаратов един. Каждый такой аппарат состоит: из приспособления для фиксации сшиваемых орга- нов и тканей; магазина со скобками; устройства для выталкивания скобок; матрицы для загибания скобок.

Сущность работы сшивающего аппарата заключается в следующем. После фиксации сшиваемых тканей приводится в действие механизм выталкивания П-образных скобок, которые, пройдя сквозь кромки тканей, упираются в матрицу и принимают В-образную форму. Механический шов в зависимости от необходимости может быть одноили двухрядным, линейным или циркулярным, с продольным или поперечным расположением скобок, накладываться одновременно всеми скобками или последовательно.

Сшивающие аппараты позволяют выполнять три типовых оперативных приема: соединение тканей или частей органов, образование анастомозов полых органов, формирование культей органов.

Сшивающие аппараты значительно снижают зависимость качества швов от индивидуальных профессиональных особенностей хирургов, упрощают технику операции, ускоряют выполнение операции, повышают надежность швов.

Вместе с тем имеются противопоказания к использованию сшивающих аппаратов, прежде всего это наличие патологических изменений в сшиваемых тканях (воспалительные или склеротические процессы).

5.6. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Стоматологическое оборудование - это комплекс устройств, необходимых для функционирования стоматологического кабинета. Основными устройствами являются стоматологическое кресло, бормашина, стоматологический осветитель, компрессор. К оборудованию можно отнести также системы диагностики и отображения.

Стоматологическое кресло необходимо для размещения пациента. В ряде случаев его может заменить обычный стул (например, при выездных профилактических осмотрах).

Бормашина необходима для создания крутящего момента для работы с борами, дрильборами, шлифами. При этом сам крутящий момент передается при помощи гибкого рукава, или привода. На конце привода размещается наконечник для бормашины. Он может быть прямым или угловым в зависимости от повреждения зуба, его расположения и т.д. Наконечник служит для закрепления собственно инструмента (см. боры, дрильборы).

Стоматологический осветитель необходим для освещения полости рта. Он состоит из опоры (стойки), лампы и отражателя. Есть бестеневые модификации осветителей, которые имеют несколько ламп, рас- положенных по окружности. Главным требованием, предъявляемым к осветителям, является четкое ограничение светового поля, так как в противном случае свет может бить в глаза пациенту.

Компрессор используется для осушения полости рта, отсасывания слюны и т.д. Его можно использовать для создания крутящего момента (при применении специальных воздушных рукавов и воздушных наконечников), и тогда он может выступать в качестве бормашины.

Системы диагностики предназначены, с одной стороны, для определения объема и вида лечения, а с другой - для объективной оценки результатов лечения как врачом, так и пациентом (системы визуализа- ции). К этим системам относятся аппараты для рентгенодиагностики, негатоскопы, дентальные видеосистемы.

Аппараты для рентгенодиагностики - это рентгеновские аппараты (классические, или пленочные), компьютерные томографы, ЯМР-томографы. В настоящее время становится все более актуальным использование радиовизографов, в которых рентгеновское излучение фиксируется не пленкой, а цифровым датчиком, соединенным с компьютером, который и производит окончательную обработку и представление изображения. Выделяют панорамный и прицельный радиовизографы. Использование компьютерной техники в работе стоматолога позволяет значительно облегчить архивацию данных о больных, создавая базы данных. В результате в любое время можно затребовать предыдущие снимки для сравнения с последующими.

Негатоскопы предназначены для облегчения оценки рентгенограмм. В ряде случаев они интегрированы во врачебный блок стоматологической установки.

Дентальные видеосистемы представляют собой интраоральную камеру, соединенную с компьютером. Главными требованиями,

предъявляемыми к таким камерам, являются миниатюрность и гигиеничность.

В настоящее время стоматологическое оборудование полностью или частично объединяется в стоматологические установки.

Стоматологическая установка - это комплекс электрических, механических и гидравлических элементов, преобразующий внешнюю энергию в энергию стоматологических инструментов и предназначенный для обеспечения необходимых условий проведения стоматологического лечения. Отметим, что в соответствии с определением комплекс указанных выше

устройств, даже не связанных друг с другом, может считаться стоматологической установкой. Однако здесь и далее будут описываться промышленным образом изготовленные стоматологические установки, выполненные в виде единого комплекса, все элементы которого связаны между собой (рис. 5.20).

Классификация стоматологических установок

По мобильности: переносная автономная, переносная подключаемая, передвижная, стационарная.

По комплектности: полнокомплектная, неполнокомплектная (отсутствуют один или несколько элементов).

По количеству инструментов: на 1, 2, 3, 4 инструмента и модульные с возможностью подключения инструментов по одному.

По типу подсветки на рукавах: без подсветки, с одним световодом, с подсветкой на нескольких рукавах.

По типу микромотора: воздушный, электрический без подсветки, электрический с подсветкой.

По системе эвакуации жидкости из полости рта: со слюноотсосом, со слюноотсосом и инжекторным пылесосом, со слюноотсосом и вакуумным пылесосом.

Рис. 5.20. Внешний вид стоматологической установки (установка Smile)

Базовая комплектация стоматологической установки включает:

Кресло пациента - может быть с гидравлическим или электрическим приводом, в современных установках позволяет при необходимости располагать пациента лежа или в положении оказания неотложной помощи - положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). Обшивка кресла должна быть износоустойчивой и легко мыться.