С точки зрения эпидемиологии ВИЧ-инфекция представляет собой любопытный пример конкретной связи между свойствами ВИЧ, особенностями патогенеза заболевания, его течением и способностью ВИЧ к распространению. Более подробно мы проанализировали этот феномен в монографии.
Наиболее интересным и парадоксальным с точки зрения эпидемиологии ВИЧ-инфекции является то, что возможности передачи ВИЧ весьма ограничены локализацией возбудителя в организме, его слабой устойчивостью во внешней среде и отсутствием переносчика. Тем более представляется удивительным, что, несмотря на это, ВИЧ продолжает распространяться среди населения планеты, а следовательно, необходимо искать другие объяснения его «биологического успеха», т.е. успешного приспособления к циркуляции именно в современном человеческом сообществе. Имеется много соображений, позволяющих предположить, что эпидемия ВИЧ-инфекции просто не могла развиться раньше, когда человечество обладало меньшим технологическим могуществом, в частности не применялись парентеральные методы терапии, не производилась трансплантация органов и тканей, не использовалось для лечения переливание крови.
Устойчивость возбудителя
Довольно быстро было установлено, что ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех известных своей дезинфицирующей активностью химических агентов даже в незначительной концентрации и теряет активность при нагревании выше 56 °С в течение 30 мин.
Губительными для ВИЧ оказались такие факторы, как солнечное и искусственное УФ-излучение, а также все виды ионизирующего излучения. Опубликованы данные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте.
В то же время ВИЧ в некоторых естественных для него ситуациях проявлял тенденцию к относительно длительному выживанию.
Изучена устойчивость ВИЧ во внешней среде в экспериментальных условиях; при этом исчезновение вирусной активности при высушивании клеточных культур при температуре 23-27 °С наблюдалось только через 3-7 дней. В жидкой среде при 23-27 °С вирус сохранял активность 15 дней, при 36-37 °С - 11 дней. Можно предположить, что ВИЧ довольно долго сохраняет жизнеспособность в высохшей крови.
Многочисленные эпидемиологические наблюдения показали, что в крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы: в замороженной сыворотке его активность сохранялась в одном наблюдении почти 10 лет. В замороженной сперме ВИЧ также сохранялся как минимум несколько месяцев.
Хотя ВИЧ обнаруживается в организме кровососущих насекомых, эпидемиологического значения этот феномен не имеет, так как передачи ВИЧ с укусами этих насекомых не наблюдается.
Локализация возбудителя в пораженном организме
Длительные и многочисленные исследования, подробно проанализированные еще в сравнительно ранних работах, позволили определить весь спектр клеток, в которых обнаруживали вирус или похожие на него частицы: Т- и В-лимфоциты, макрофаги, промиелоциты, мегакариоциты, дендритические клетки лимфатических узлов, макрофаги (микроглию) мозга, астроциты, эндотелий капилляров мозга, олигодендроциты, клетки роговицы глаза, клетки Лангерганса, энтерохромаффинные клетки кишечника и клетки эндотелия шейки матки. Можно предположить, что в передаче ВИЧ может иметь значение присутствие вируса в лейкоцитах, которые, как известно, обнаруживаются в большинстве экскретов человеческого организма. Обнаружение ВИЧ в клетках эпителия кишечника допускает возможность его выделения с испражнениями, а в клетках эндотелия шейки матки - с выделениями женских половых органов. Лейкоциты обнаруживаются в том или ином количестве в эякуляте, слюне, моче, поте, слезах, каловых массах, выделениях женских половых органов, грудном молоке и во всех патологических выделениях, а также в крови и лимфе при повреждениях и в гное при воспалительных процессах. И, как и следует ожидать, из всех этих материалов, а также из бронхиального смыва некоторым исследователям удавалось выделить ВИЧ. Вместе с тем значительное количество ВИЧ обнаруживалось лишь в крови и сперме, в остальных экскретах оно было в 10-100 раз меньше, а в поте и кале присутствие ВИЧ было скорее сомнительным. При этом вероятность выделения ВИЧ во всех случаях прямо коррелировала с содержанием лейкоцитов. Из этих жидкостей при удалении клеток вирус также выделяли, но в значительных количествах (10-50 вирусных частиц на 1 мл) - только из сыворотки и семенной жидкости. Таким образом, исходя из современной теории и исторического опыта эпидемиологии, локализация ВИЧ в организме человека и пути выведения его во внешнюю среду теоретически не допускают существования воздушно-капельного и фекально-орального путей передачи, так как выделение ВИЧ с мокротой, мочой и калом весьма незначительно, а также незначительно и число восприимчивых к ВИЧ клеток в желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях.
Таким образом, исходя из локализации возбудителя, ВИЧ-инфекция может, скорее всего, относиться к числу кровяных инфекций или инфекций наружных покровов, передающихся половым путем. Фактическое отсутствие восприимчивых клеток на неповрежденных кожных покровах (включая клетки Лангерганса, расположенные глубоко под эпителием) ставит под сомнение возможность передачи ВИЧ через неповрежденную кожу.
К ряду важнейших свойств ВИЧ, определяющих его потенции к инфицированию, относится тропность к клеточному рецептору CD4, который обусловливает его способность инфицировать клетки, несущие этот рецептор на своей поверхности, что, несомненно, также влияет на особенности передачи ВИЧ. Такие клетки (лимфоциты и макрофаги) можно обнаружить на неповрежденных слизистых оболочках только во рту, во влагалище и, возможно, в кишечнике, что, безусловно, ограничивает вероятность инфицирования нового хозяина.
Попадание контаминированного ВИЧ материала в полость рта, женские половые пути и кишечник, где имеются восприимчивые к ВИЧ клетки, например при разных формах половых контактов, теоретически вполне может привести к заражению. Однако в кишечнике это отнюдь не только энтерохромаффинные клетки, которые, по мнению некоторых авторов, могут обусловливать заражение мужчин-гомосексуалистов при анальном половом сношении, но и различные лейкоциты и макрофаги, постоянно присутствующие в кишечнике и в ряде случаев мигрирующие обратно в ткани.
Наиболее реальной с точки зрения локализации ВИЧ в организме может быть его передача через поврежденные наружные покровы непосредственно во внутренние среды, где концентрируются восприимчивые клетки.
Прочие клетки, например астроциты мозга, не участвуют непосредственно в передаче ВИЧ, но, по-видимому, могут быть резервуаром вируса, где он может сохраняться, например при химиотерапевтическом воздействии, и это может иметь значение не только для лечения, но и для эпидемиологии.
Распространенность ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекция географически распространена повсеместно и в настоящее время официально зарегистрирована почти во всех странах мира. В то же время ВИЧ-инфекция крайне неравномерно встречается в различных районах, в разных возрастных, социальных, профессиональных и других группах.
Для оценки степени эпидемии в мировой статистике обычно пользуются показателем числа случаев СПИДа, зарегистрированных в той или иной стране и сообщенных в ВОЗ. Однако этот показатель не дает никаких представлений о степени распространения ВИЧ-инфекции, поскольку диагностика СПИДа отдалена по времени от заражения на 10-15 лет и, кроме того, трудна технически, так как выявление оппортунистических заболеваний требует относительно высокого уровня лабораторно-инструментального оснащения. Наибольшее число случаев СПИДа выявлено в США, но на самом деле в этой стране отмечается средний уровень распространенности ВИЧ-инфекции.
Не все просто и с регистрацией ВИЧ-инфекции. Так как ВИЧ-инфекция протекает много лет, регистрируются не столько вновь выявленные ВИЧ-инфицированные, сколько больные на более поздних стадиях заболевания. По этой причине при оценке распространенности ВИЧ-инфекции обычно определяется не число новых случаев, выявляемое за период времени (заболеваемость), а число лиц, зараженных ВИЧ, на определенное число жителей. Этот показатель может колебаться в больших пределах. Разный уровень пораженности в разных странах и районах отдельных стран связан со временем начала распространения заболевания. ВИЧ-инфекция обнаруживается или у детей младшего возраста, или у взрослых, но редко у детей от 6 до 15 лет и у пожилых людей. Пораженность городского населения обычно выше, чем сельского. Тем не менее можно выделить регионы, наиболее пораженные ВИЧ-инфекцией: Центральная Африка, Карибские острова (рис. 2).
Другим важным показателем является прирост числа вновь выявляемых случаев. Если в Африке, странах Карибского бассейна, США, Южной Европе отмечается стабилизация этого показателя, а в Северной Европе и Австралии - даже его снижение, то в Восточной Европе, где пораженность сравнительно низка, он с середины 90-х годов возрастает.
Изменения заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России, по оригинальным данным Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, приведены на рис. 3 и 4.
К концу 1998 г. ВИЧ-инфекция регистрировалась почти на всей территории России (рис. 5).
Источник ВИЧ
ВИЧ-1-инфекция - антропоноз. Животные в естественных условиях ВИЧ-1 не заражаются, а попытки экспериментального заражения обезьян заканчиваются их быстрым выздоровлением. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами (см. раздел «Патогенез ВИЧ-инфекции»).
Восприимчивость к ВИЧ
Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих групп связывают с геном CCR5, который может встречаться в популяции в гомозиготной (не более 1-2% населения) и гетерозиготной (до 20% населения) форме. Лица с гомозиготной формой якобы весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготной - несколько менее устойчивы. Однако этот признак не ассоциируется с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови и употреблении наркотиков. Теоретически этот феномен связывают со способностью ВИЧ поражать первоначально или макрофаги (при половых контактах), или лимфоциты (при переливании крови), т.е. с наличием дополнительных рецепторов на поверхности клетки (см. выше). Если предположить, что в крови преобладают СD4-лимфоциты, а в тканях половых органов - макрофаги, то эта гипотеза выглядит правдоподобно. Однако этих соображений недостаточно, чтобы, выявив носителя этих генетических маркеров, гарантировать ему безопасность при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером.
Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса A (IgA), обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. При обследовании группы проституток, много лет подвергавшихся риску заражения ВИЧ, но не имеющих признаков ВИЧ-инфекции, обнаружено наличие у них в половых органах специфических (к антигенам ВИЧ-1) IgA. Как известно, в Кении заболеваемость проституток и их клиентов ВИЧ-инфекцией очень высока. В данном случае речь может идти не о природной невосприимчивости и индивидуальной способности продуцировать такие антитела, а о дробной иммунизации, которой подвергались эти женщины, имея постоянный контакте ВИЧ-инфицированными клиентами. Подобные наблюдения имеют большое значение для разработки методов специфической вакцинопрофилактики, которые в настоящее время нельзя считать перспективными.
Пути передачи ВИЧ
Длительные эпидемиологические наблюдения показали, что ВИЧ распространяется при половых контактах, при происходящем тем или иным путем переносе инфицированной крови от зараженного человека к неинфицированному (переливание крови или ее компонентов, пересадка органов, парентеральные вмешательства, выполняемые загрязненными инфицированной кровью инструментами), от инфицированной матери к плоду в период беременности, во время прохождения ребенка по родовым пугям и при грудном вскармливании.
Для передачи ВИЧ необходимо не только наличие источника инфекции и восприимчивого субъекта, но и возникновение особых условий, обеспечивающих эту передачу. С одной стороны, выделение ВИЧ из зараженного организма в естественных ситуациях происходит ограниченными путями: со спермой, выделениями половых путей, с грудным молоком, а в патологических условиях - с кровью и различными экссудатами. С другой стороны, как мы отмечали выше, для заражения ВИЧ с последующим развитием ВИЧ-инфекции необходимо попадание возбудителя во внутренние среды организма.
Совпадение обоих условий происходит при половых контактах, сопровождающихся микро- или макроповреждениями и механическим втиранием инфекционного материала (проникновение ВИЧ из семенной жидкости в кровь, из физиологических экскретов половых путей в кровь или из крови в кровь). Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, а также от активного гомосексуального партнера к пассивному (правильнее называть последнего рецептивным, т.е. получающим семенную жидкость). Очаги воспалительных заболеваний или нарушение целости слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают уровень передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, поражаемые ВИЧ, с другой - в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Такие физиологические моменты, как менструация с предшествующими ей изменениями структуры эпителия, естественно, увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если вагинальное половое сношение происходит незадолго до менструации или во время нее.
Любопытно, что в течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30-40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров, что свидетельствует о том, что условия для передачи ВИЧ при вагинальных половых сношениях возникают не так уж часто. Поэтому вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Однако этот феномен не имеет существенного значения в практической эпидемиологии. По нашим наблюдениям, все мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не принимающие меры предосторожности, как правило, заражаются ВИЧ в течение 2-3 лет.
Мы наблюдали женщин, от которых не заражались их многочисленные, но относительно временные половые партнеры. В то же время от некоторых наблюдавшихся нами женщин (обычно страдавших хроническими эрозиями шейки матки, часто кровоточащими) заражались все их половые партнеры, даже имевшие с ними лишь однократное вагинальное половое сношение. Различные воспалительные процессы в мочеполовой системе у мужчин и женщин, часто связанные с инфекциями, передающимися половым путем, в развивающихся странах играют роль мощного фактора, поддерживающего гетеросексуальную передачу ВИЧ. Несоизмеримо более высокий уровень профилактики и лечения этих заболеваний в экономически развитых странах является одним из факторов, обусловливающих сравнительно низкий уровень гетеросексуальной передачи ВИЧ в Северной Америке, Западной Европе и Австралии.
Анальные (осуществляемые через задний проход) сношения более травматичны, чем вагинальные, так как эпителий прямой кишки для половых сношений не приспособлен, поэтому при этом виде контакта заражение происходит чаще, чем при вагинальном. Эта особенность, сочетающаяся со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, объясняет более высокую скорость распространения ВИЧ среди гомосексуалистов в западных странах.
Женщины заражаются при гомосексуальных контактах (с инфицированными каким-либо другим путем женщинами) крайне редко, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто. Допускают, что такое заражение может произойти, например, если они контактируют во время менструации или пользуются одним искусственным половым членом. Тот факт, что в литературе описаны только редкие и, как правило, не вполне доказанные случаи заражения ВИЧ лесбиянок друг от друга, указывает на то, что поцелуи в самые разные места, осуществляемые «с разной силой», а также сексуальные действия языком и руками очень редко могут привести к заражению. На наблюдениях за лесбиянками основана известная концепция «безопасного секса», рекомендующая во избежание заражения ВИЧ свести сексуальные контакты к разнообразным ласкам «без проникновения» и к использованию презервативов в случае «проникновения».
Давно было показано, что оральное (осуществляемое через рот) половое сношение намного менее опасно, чем анальное и вагинальное, особенно для мужчины, вводящего половой член в рот партнера. Рецептивный партнер (женщина или другой мужчина-гомосексуалист), в рот которого попадает сперма, подвергается несколько большему риску, но и этот риск относительно невелик, так как жидкости полости рта, по-видимому, губительно действуют на вирус. Поэтому в литературе можно даже встретить рекомендации использования орального полового сношения (особенно без семяизвержения в рот) в качестве «безопасного секса». Однако наблюдения последних лет показали, что некоторые мужчины-гомосексуалисты, из-за страха перед заражением ВИЧ много лет практиковавшие только оральные половые сношения, все же заразились ВИЧ. Это произошло потому, что небольшой риск заражения при однократном оральном сношении значительно увеличивался из-за того, что этот прием повторялся этими людьми много раз в течение долгих лет.
Передача ВИЧ ог матери к плоду происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению ВИЧ в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно механизма передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения - происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения).
Мы описали случаи заражения неинфицированных кормящих женщин от зараженного ребенка, когда фактором передачи была кровь из повреждений в полости рта ребенка, а входными воротами - трещины околососковой области у матери. Можно предположить, что и передача ВИЧ от инфицированной кормящей матери ребенку может происходить не только с молоком, но тем же путем в обратном направлении - из поражений на груди матери в раны полости рта ребенка.
Так как вероятность возникновения возможности передачи от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50.
Достижения медицины (изобретение парентерального способа введения лекарств, внедрение переливания крови и трансплантации органов) дали новую возможность распространения многих возбудителей, в том числе и ВИЧ. Механизм передачи ВИЧ при переливании крови или пересадке органов достаточно понятен без специальных объяснений. Несколько больше проблем возникает при описании передачи с различными колющими и режущими инструментами и приспособлениями. Так, в России среди медицинских сестер было распространено заблуждение, что инфицированный материал при проведении инъекций попадает только на иглу, а шприц остается чистым. Из этого предположения они делали вывод, что в качестве профилактического мероприятия достаточно менять только иглу, а шприц можно использовать для инъекций следующему пациенту. Это было одной из причин описанной нами вспышки ВИЧ-инфекции у детей в стационарах на юге России.
На самом же деле во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови не только в иглу, но и в шприц. Разумеется, при этом внутривенные инъекции для детей, оказавшихся в очаге, были более опасными, чем внутримышечные инъекции. Инъекции, выполнявшиеся без иглы, при введении лекарств в подключичный катетер, были, естественно, еще более опасными. Интересен тот факт, что в больницах были заражены некоторые дети, получавшие только внутримышечные инъекции. Таким образом, и внутримышечные инъекции могут быть опасны контаминацией шприца ВИЧ, во что многие медицинские работники отказываются верить. Возможно, однако, что шприцы, которыми заразили этих детей при внутримышечных инъекциях, перед этим были использованы для внутривенных введений уже зараженным детям. Что же касается внутривенных инъекций, то их роль в передаче ВИЧ была убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно.
При передаче ВИЧ парентеральным путем роль переносчика могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. Интересна также роль различных растворов в передаче ВИЧ. Так, при анализе внутрибольничных вспышек было отмечено, что загрязненными ВИЧ шприцами могут контаминироваться растворы лекарственных веществ, которые затем вводят пациентам. Аналогичным образом могут быть заражены и растворы наркотических веществ, используемых наркоманами для внутривенного введения. В связи с этим рекомендация наркоманам использовать для инъекций только стерильные шприцы может быть лишь частично эффективной.
Следует упомянуть также господствующее среди организаторов здравоохранения, медицинских работников, представителей средств массовой информации и населения заблуждение, что применение так называемых одноразовых шприцев является эффективной мерой профилактики ВИЧ-инфекции. Это было бы так, если бы эти шприцы действительно можно было использовать только один раз. На самом же деле как наркоманы, так иногда и сами медицинские работники могут их использовать повторно, а так как стерилизовать их в отличие от стеклянных шприцев невозможно, то подобная практика также ведет к распространению ВИЧ и других возбудителей.
Так как медицинский персонал может пораниться самым разнообразным медицинским инструментарием, то и он подвергается определенному риску заражения при профессиональном контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200-300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем меньшую опасность, чем уколы, представляют порезы. Еще меньший риск заражения возникает при попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу медицинского работника. Попадание инфицированного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на который попал инфицированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами еще больше снижает возможность инфицирования. В России с 1985 по 1998 г. было обследовано более 100 тыс. медицинских работников, оказывавших ВИЧ-инфицированным лицам различную медицинскую помощь, и лишь в 2 случаях имеются некоторые основания допустить возможность профессионального заражения ВИЧ (хотя не исключены и другие факторы риска заражения), что совпадает с мировой статистикой. В целом риск инфицирования медицинских работников при половых контактах или употреблении наркотиков значительно выше, чем при профессиональной деятельности.
В России за период с 1985 по 1995 г. под обязательным наблюдением находилось более 1 млн лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными, заразившихся при этих бытовых контактах среди них не выявлено.
Уязвимые контингенты
Риску заражения подвергаются дети ВИЧ-инфицированных лиц, их половые партнеры, реципиенты их органов и тканей и их партнеры по внутривенному потреблению наркотиков. Однако в большинстве случаев для потенциальной жертвы, которая может оценивать степень риска лишь теоретически, остается неизвестным, инфицирован ли потенциальный источник.
С учетом сказанного выше о путях передачи ВИЧ наибольшему риску заражения подвергаются лица, имеющие частые половые контакты со многими партнерами, а также лица, вводящие наркотики внутривенно.
Так как интенсивность разных путей передачи различна, то различна и скорость распространения ВИЧ в разных группах. Распределение выявленных случаев ВИЧ-инфекции в России по факторам риска заражения и по годам выявления этих случаев представлено в табл. 1.
По сравнению с гетеросексуальным населением ВИЧ распространяется быстрее среди мужчин-гомосексуалистов, так как они имеют тенденцию к частой смене партнеров и анальные контакты чаще приводят к заражению. Эта группа была наиболее пораженной в начале эпидемии в России (см. табл. 1 и рис. 4). Во второй половине 90-х годов ВИЧ стал быстро распространяться среди наркоманов, чему способствовали как увеличение их числа, так и продажа готовых (вероятно, нередко контаминированных ВИЧ) растворов наркотика. Рост числа зараженных наркоманов привел и к увеличению числа случаев заражения при гетеросексуальных связях. Растущее число зараженных женщин увеличивает вероятность рождения инфицированных детей.
При этом, конечно, степень риска заражения зависит от распространенности ВИЧ на той или иной территории и среди той или иной категории населения. Так, на территориях с большим количеством инфицированных мужчин-гомосексуалистов риску заражения подвергаются не только гомосексуалисты, но и женщины, вступающие в половые связи с бисексуалами. Для жителей территорий с низкой распространенностью ВИЧ опасны половые связи с жителями стран с высокой распространенностью и т.п.
Подробно взаимозависимость угрожаемых по ВИЧ-инфекции контингентов мы описываем в монографии.
Как видно на рис. 3-5, в России пока сохраняется выраженная тенденция к распространению ВИЧ на новые территории и росту числа ВИЧ-инфицированных, хотя в некоторых странах Западной Европы отмечается уменьшение числа инфицированных и больных. Это объясняется растущим влиянием различных профилактических и противоэпидемических мероприятий на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции.. В то же время О. Aalen и соавт. объясняют снижение заболеваемости СПИДом появлением новых методов терапии. В связи с этим сохраняют актуальность изучение патогенеза ВИЧ-инфекции и разработка методов лечения.
В сегодняшнее время многих людей интересуют ответы на вопросы относительно столь опасного вируса, как ВИЧ, и вызываемого ним заболевания – СПИДа. К наиболее распространённым проблемам, интересующим людей относится сексуально рискованное поведение и всё, что к нему относится:
- Какое условие является основным для заражения вирусом, вызывающим иммунодефицит?
- Какова выживаемость при заражении (какое время люди могут жить после инфицирования и затем – после развития СПИДа)?
- Сколько вирус ВИЧ живет во внешней среде, вне организма человека – сколько живёт ВИЧ на воздухе, на игле шприца и т.д.?
- Насколько вирус СПИДа способен ограничить жизнь человека?
Поэтому, давайте сосредоточим внимание именно на этих вопросах.
Сексуально рискованное поведение представляет собой поведение, которое сопровождает сексуальную активность, а также указывают на риск в сфере здоровья, социальной и других областях. Такое поведение может быть, относительно, обычным явлением (например, незащищённый половой акт во время случайного знакомства, беспорядочное поведение или рискованные сексуальные практики).
Вирус ВИЧ очень чувствителен к внешним воздействиям, его разрушают обычные физические или химические воздействия, например, температура выше 60°C, дезинфицирующие средств, например, с содержанием хлора. После высушивания вирус быстро погибает.
ВИЧ содержится в физиологических жидкостях организма, в частности, крови, сперме, влагалищных выделениях и грудном молоке. Для того, чтобы инфекция проникла в человеческий организм, необходимо определённое количество вируса – в таком случае говорится об инфекционной дозе.
Сегодня известны 3 пути передачи ВИЧ-инфекции
Незащищённый половой акт
Это – наиболее распространённый путь передачи. Он, в некоторой степени, зависит от того, сколько живёт вич, в частности, в физиологической жидкости организма.
Надлежащую защиту, хотя и 100-процентную, обеспечивает только презерватив.
Риск инфицирования ВИЧ также увеличивает присутствие других инфекций, передаваемых половым путём, царапины и раны на половых органах. Поэтому целесообразно использование увлажняющих смазочных гелей (лубрикантов). Наиболее подходящим является применение лубриканта на водной основе. Смазочные гели на масляной основе нарушают защитные свойства латексных презервативов.
Введение инфицированной крови или продуктов крови. В настоящее время этот метод передачи в развитых странах, практически, невозможна. В нашей стране все доноры крови проверяются на присутствие ВИЧ.
При незначительных царапинах риск ВИЧ-инфицирования от заражённого человека, практически, невозможен, потому, что для проникновения инфекции требуется определённое количество вируса. Тем не менее, следует избегать совместного использования туалетных принадлежностей, таких, как зубные щётки и бритвы, а также недостаточно стерилизованных инструментов во время выполнении некоторых косметических процедур (тату, прокол мочки ушей, пирсинг и т.д.).
Употребление инъекционных наркотиков. Совместное использование игл, шприцев и внутривенных растворов может привести к ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, если один из них инфицирован ВИЧ. Сегодня передача ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков является наиболее распространённым способом инфицирования в некоторых странах Юго-Восточной Европы.
В этом случае особо актуально стоит вопрос, сколько живёт ВИЧ, например, на игле (что актуально в случае внутривенного введения наркотиков с многоразовым использованием шприца).
Передача от матери к ребёнку
В этом случае не играет роли тот факт, сколько живёт ВИЧ, т.к. вирус передаётся прямым путём.
Беременная женщина, инфицированная ВИЧ, может передать инфекцию ребёнку во время беременности и родов, а также при грудном вскармливании. Сегодняшняя медицина способна снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку, примерно, на 2/3 и уменьшить риск осложнений болезни для матери. Если женщина решает прервать беременность, ВИЧ-положительность является медицинской причиной для аборта.
Как долго ВИЧ может жить вне организма?
Вопрос, сколько живёт ВИЧ в окружающей среде (сколько живёт ВИЧ, если отсутствует тело-хозяин) относится к самым распространённым проблемам современного человечества.
Это не удивительно, ведь от того, сколько живёт ВИЧ вне тела, много зависит, в частности, риск инфицирования.
Факторы выживания
Кроме температуры, на выживаемость ВИЧ вне тела значительно влияет количество вируса в жидкости организма. В лабораторных условиях ВИЧ был жив долго – в течение 15 дней после того, как физиологическая жидкость была высушена; однако, эти исследования проводились при стабильной температуре и влажности, что практически невозможно воспроизвести в естественной окружающей среде.
Иглы
Шприцы представляют собой распространённую «окружающую среду» для вируса. В шприце ВИЧ-инфекция может выжить, в некоторых случаях, на протяжении нескольких дней, потому, что кровь содержится в игле, где не представляется возможным её быстрое полное высыхание. Таким образом, использованные иглы должно быть, исключительно, одноразовым.
Недавно был проведён ряд исследований, направленных на определение того, сколько живёт ВИЧ вне организма. Было доказано, что на открытом воздухе вирус в количестве 90-99% погибает в течение нескольких часов. Эти исследования использовали концентрацию ВИЧ значительно более высокую, чем она может быть вне лаборатории, так что, теоретически, процесс передачи вируса в окружающей среде вне тела не то, что медленный, он почти равен нулю.
Ни один ВИЧ-положительный человек на сегодняшний день не был инфицирован в результате контакта с поверхностью в окружающей среде, в соответствии с результатами указанных выше исследований, которые занимались вопросом, сколько живет вирус без тела-хозяина. Хрупкий вирус, оказавшись вне тела, может быстро погибнуть вследствие воздействия горячей воды, мыла, дезинфицирующих средств и спирта, как было сказано выше.
Вирус иммунодефицита является большой опасностью для любого человека, так как он вызывает неизлечимое заболевание, которое значительно сокращает продолжительность жизни и снижает её качество. Избегая незащищённых половых контактов и использования нестерильных медицинских и маникюрных инструментов, человек обеспечивает себе защиту от заражения этим смертельным заболеванием. Но достаточно ли этого для сохранения своего здоровья, ведь больных иммунодефицитом становится всё больше, и зачастую каждый сталкивается с ними в самых разнообразных местах. Сколько живёт ВИЧ в воде? Это довольно волнительный вопрос. Можно ли заразиться ВИЧ через воду при купании в реках, общественных бассейнах? Ответы на эти вопросы можно получить ниже.
Сохраняется ли вирус ВИЧ в воде?
В любые жидкости, водоемы микроорганизмможет попасть только с кровью или другими физиологическими выделениями больного человека (сперма, влагалищный секрет). В связи с этим напрашивается вопрос: живёт ли ВИЧ в воде?
Вирус ВИЧ в воде может находиться совсем малое количество времени, сохраняя свою контагиозность. Этого периода зачастую недостаточно, чтобы попасть в организм человека и вызвать опасную болезнь. Вирионы могут поддерживать свою жизнедеятельность только в условиях живого организма. Это связано с необходимой для жизни возбудителей кислотностью, температурой окружающей среды и наличием питательных веществ. При исключении хотя бы одного из этих факторов, вирус перестаёт размножаться и сразу же погибает.
Сколько вирус ВИЧ живёт в воде?
Возбудитель иммунодефицита погибает при разрушении клеток, в которых он живёт. Из этого факта следует вывод, что, попадая в жидкость в составе клеток биологических субстанций, ретровирус погибает через то количество времени, которое сможет продержаться данная структура вне человеческого организма. Если вирус, к примеру, находится в сперматозоидах, он погибнет через несколько минут, так как половые клетки потеряют свою подвижность и растворятся в жидкости. С кровью ситуация сложнее - в ней возбудитель может сохранять контагиозность более длительный период, но из-за резкого снижения температуры во внешней среде он погибнет практически моментально.
Передаётся ли ВИЧ через воду?
Однозначно - нет. Ретровирус не передается через данную субстанцию, пищевые продукты и воздух.
Учитывая вышеизложенные факты, на вопрос «Погибает ли ВИЧ в воде?» можно без сомнений дать утвердительный ответ, потому что возбудитель данной патологии может сохранять свою активность только в клетках носителя. В других условиях этот микроорганизм теряет жизнеспособность очень быстро. Заразиться им при купании в водоёме или употреблении блюд, приготовленных носителем инфекции, практически невозможно.
14 мар 2017, 00:00
Вирус ВИЧ-инфекцииЕжегодно вирус ВИЧ поражает тысячи людей, вызывая тяжелейшее неизлечимое заболевание. Люди, зараженные вирусом ВИЧ (СПИД), получают бесплатные препараты. Они закупаются государством заблаговременно. Ежегодно...
Инфекционный процесс, вызванный ретровирусом, протекает медленно, сопровождается поражением всех систем организма, особенно нервной, иммунной. В последующем возникают оппортунистические инфекции. Также на фоне заболевания формируются новообразования. В результате таких патологических изменений наступает смерть больного.
Чувствительность ВИЧ к факторам внешней среды
ВИЧ во внешней среде отличается повышенной чувствительностью к различным факторам. Вирус уничтожается компонентами всех химических веществ с дезинфицирующими свойствами. Возбудитель инфекции гибнет при воздействии высоких температур, утрачивает активность при нагревании до 50 градусов на протяжении получаса. При кипячении устойчивость ВИЧ наблюдается всего несколько секунд. Для гарантированного уничтожения возбудителя рекомендуется обеспечивать влияние более высоких температур, особенно при осуществлении обработки многоразового медицинского инструментария.
Однако вирус плохо уничтожается под действием солнечного излучения. Губительно на него воздействуют ультрафиолетовые лучи, полученные искусственным путем.
Если оценивать устойчивость ВИЧ во внешней среде при использовании кислых и щелочных веществ, возбудитель инфекционного процесса утрачивает свою активность при короткой экспозиции. На основании данной информации можно сделать вывод, что при повышенных показателях pH влагалищного секрета снижается вероятность заражения, однако риск передачи ретровируса все равно сохраняется.
В морской воде микроорганизм живет меньше, чем возбудители других заболеваний. Не устанавливаются случаи заражения через канализационные и сточные воды, а значит при таких условиях вирус ВИЧ во внешней среде не обладает высокой активностью. Однако при содержании частиц в крови, сперме, влагалищном секрете, которые остаются на предметах, контагиозность патагента может сохраняться на протяжении нескольких суток.
К каким видам внешнего воздействия устойчив ВИЧ?
В естественных условиях вирус выживает долгое время. В результате высушивания клеток крови при поддержании температуры 23-27 градусов ВИЧ погибал лишь спустя 3-7 дней. В жидкостях при таких же показателях его активность сохраняется в течение 15 дней. Если же температура более высокая и составляет 36-37 градусов, жизнеспособность ретровируса сохраняется 11 дней. В замороженных компонентах крови возбудитель может сохраняться невредимым годами, поэтому донорская кровь должна подвергаться высочайшему контролю.
Устойчивость ВИЧ наблюдается при низких температурах. По результатам исследований, после заморозки крови возбудитель инфекции способен выживать около 10 лет и дольше. Вирус ВИЧ-инфекции устойчив к заморозке и при воздействии низких температур на сперму. В семенной жидкости он остается жизнеспособным на протяжении нескольких месяцев, поэтому доноры спермы также должны подбираться тщательно. Установлено также содержание вируса в организме насекомых, потребляющих кровь. Однако случаи передачи инфекции в результате укуса не зафиксированы.
ВИЧ устойчив к комнатной температуре. Это идеальные условия для его стабильного существования. При 4 градусах в высохшей крови возбудитель инфекции сохраняется 7 дней. В результате заморозки до температуры -70 градусов вирус остается активным и может передаться здоровому человеку. В использованных шприцах микроорганизм выживает около 30 суток.
Стойкость ВИЧ к факторам внешней среды различна в зависимости от условий. В некоторых случаях вирус живет долгое время, потому, чтобы уберечь себя от заражения, следует придерживаться мер безопасности, что позволит снизить существующие риски. Выявление случаев устойчивости вируса ВИЧ (СПИДа) во внешней среде позволяет максимально обезопасить население от бытового заражения опасной болезнью.
библиографическое описание:
К вопросу о судебно-медицинском исследовании трупов ВИЧ-инфицированных / Рыбалкин Р.В., Панина Т. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 83-87.
html код:
/ Рыбалкин Р.В., Панина Т. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 83-87.
код для вставки на форум:
К вопросу о судебно-медицинском исследовании трупов ВИЧ-инфицированных / Рыбалкин Р.В., Панина Т. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 83-87.
wiki:
/ Рыбалкин Р.В., Панина Т. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 83-87.
Как долго живет вирус иммунодефицита человека вне его организма? На открытом воздухе вирус погибает через несколько минут. Внутри шприца он может жить значительно дольше. О жизнеспособности ВИЧ приводят разные, часто противоречивые данные. Где же правда?
Относительно жизни ВИЧ вне тела человека существует много заблуждений и неправильных толкований научных данных. В лабораторных исследованиях используются концентрации вируса, которые по крайней мере в 100.000 раз выше встречающихся в природе. При использовании таких искусственно высоких концентраций ВИЧ может оставаться живым в течение 1–3 дней после высыхания жидкости.
Означает ли это, что ВИЧ в естественной концентрации может жить пне человеческого тела до трех суток? Конечно, нет. Лабораторная концентрация превышает природную по крайней мере в 100.000 раз. Если МЫ экстраполируем данные исследований применительно к естественной концентрации вируса, мы увидим, что ВИЧ может жить вне организма всего несколько минут. Если бы ВИЧ жил вне организма в течение многих часов или дней (в своих природных концентрациях), мы несомненно наблюдали бы случаи бытового заражения - а их не бывает.
Особый интерес представляет срок жизни ВИЧ внутри шприца или полой иглы. Оказалось, что на него влияет целый ряд факторов, в том числе количество крови в игле, титр (количество) вируса в крови, температура окружающей среды. Количество крови в игле частично зависит от размеров иглы и от того, втягивают ли кровь внутрь иглы.
В одном исследовании шприцев, содержащих кровь, инфицированную очень высоким титром ВИЧ-1, оказалось, что жизнеспособный вирус содержался в некоторых иглах через 48 дней хранения при постоянной температуре. При этом жизнеспособность вируса снижается со временем: через 2–10 дней хранения живой вирус был изолирован только в 26 % шприцев. Сохранности живого вируса также способствовали большой объем крови в шприце и низкие температуры хранения. Жизнеспособность вируса ниже при меньших титрах, при высокой или изменяющейся температуре и при небольшом объеме крови. Для целей профилактики инъекционной передачи ВИЧ следует предполагать, что использованный шприц или полая игла (без стерилизации) может содержать живой вирус в течение нескольких суток.
Возбудители - вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. ВИЧ погибают при температуре 56°С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро погибают под действием этанола, эфира, ацетона и обычных дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют жизнеспособность в течение нескольких суток.
Устойчивость вируса в окружающей среде. Оптимальной для проявления биологической активности вируса является рН 7,0–8,0, при снижении или повышении рН среды активность ВИЧ снижается. В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды вирус сохраняем вирулентность до 14 дней, в высушенных субстратах - до 7 суток. ВИЧ высокочувствителен к нагреванию. При воздействии температуры +56°С в течение 10 минут инфекционность ВИЧ снижается, а в течение 30 минут достигается его полная инактивация. При температуре 100°С вирус погибает в течение 1 минуты. Вирус относительно устойчив к воздействию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых для стерилизации. Хлорсодержащие дезинфектанты, этиловый и изопропиловый спирты, перекись водорода, глютаровый альдегит, используемые в лечебно-профилактических учреждениях, приемлемы для инактивации вируса.
Резюмируя, можно заключить, что в трупе ВИЧ живет долго - до 14 суток .
В связи с вышеизложенным считаю, что проведение вскрытия трупа ВИЧ инфицированного можно и нужно рассматривать как повышенную опасность для здоровья и жизни работника, тем более, что сроки проведения исследования зачастую определяются не судебно-медицинскими экспертами а родственниками покойного.
«...2.1.17. Экспертное исследование трупов ВИЧ-инфицированных производят в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.1.18. В целях обеспечения защиты врача - судебно-медицинского эксперта от инфицирования ВИЧ во время проведения экспертного исследования трупа необходимо иметь следующие защитные средства:
- - халат, шапочку, одноразовую марлевую маску,
- - очки и защитный экран на лицо, две пары резиновых анатомических перчаток.
2.1.19. Обеззараживание инфицированного ВИЧ материала и инструментария производят таким же образом, как при гепатите, руковод- с гвуясь требованиями соответствующих санитарных правил.
2.1.20. При загрязнении незащищенных халатом и перчатками частей тела эксперта (санитара) кровью из трупа или другим взятым материалом быстро очищают загрязненную поверхность раствором дезинфектанта (например, хлорамином); при попадании зараженного матери- а на на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05% раствором перманганата калия.
2.1.21. Перед снятием фартука смачивают марлевую салфетку раствором дезинфектанта и тщательно его протирают, после чего фартук снимают и складывают наружной стороной внутрь. Отдельными салфетками, обильно смоченными раствором дезинфектанта, протирают нарукавники, резиновые перчатки. Использованные при исследовании трупа халаты, шапочку, маску марлевую помещают в непромокаемый мешок или пластиковый пакет определенного цвета с предупредительной надписью, предназначенный исключительно для сбора и удаления инфицированных отходов.
2.1.22. Секционный инструментарий, использованный при исследовании трупа, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер с маркировкой. Для повторного использования эти инструменты очищают, высушивают и дезинфицируют в емкостях с дезинфицирующим раствором.
2.1.23. Загрязненные кровью предметы помещают, для последующего обеззараживания и уничтожения, в пластиковые мешки специальной окраски в соответствии с правилами ликвидации инфицированного материала.
2.1.24. На банках или иной посуде с секционным материалом, направленным на лабораторное исследование, делают предупредительную надпись. При транспортировке все банки с материалом необходимо герметически закрыть резиновой пробкой и резиновой пленкой и поместить во второй непромокаемый и неповрежденный контейнер, также закрывающийся герметически. Все материалы направляют только с нарочным. Фиксированный секционный материал хранят в специально отведенном и, желательно, опечатанном закрытом помещении. Хранение и дальнейшую работу с этим материалом следует проводить в строгом соответствии с установленным порядком.
2.1.25. По окончании работы с ВИЧ-инфицированным материалом и снятия защитной одежды весь медицинский персонал обязан тщательно вымыть руки и обработать их антисептиком.
2.1.26. Для захоронения трупа на дно гроба кладут клеенку.
2.1.27. Все потенциально зараженные материалы, использованные при лабораторных исследованиях, по миновании надобности подвергают обеззараживанию в соответствующих режимах...»
В приказе, как мы видим - шапочка, халат, перчатки... Какой нормальный эксперт не наденет на ЛЮБОЕ вскрытие халат, перчатки, маску и т.д.? Такое ощущение, что те, кто писал этот приказ, понятия не имеют, каково это -- вскрывать заведомо известный ВИЧ-инфицированный труп. Соблюдение других пунктов приказа, с учетом условий работы судебно-медицинских экспертов-танатологов также представляется весьма маловероятным.
Приказ 161, конечно описывает КАК надо вскрывать ВИЧ-инфицированный труп. На то он и носит методический, а не нормативный характер. Но он не определяет КТО, ГДЕ, КОГДА и ЗАЧЕМ будет вскрывать такие трупы. Приказ лишь допускает возможность проведения данного вскрытия экспертом и разъясняет, как последнему себя вести в таком случае. Далее, как мне кажется, надо обратиться в Трудовому Кодексу и Конституции (как полноценным законам и имеющим в данном случае приоритетность). Следовательно, должны в данном случае обговариваться с работодателем дополнительные условия (соразмерная риску доплата, возможность отказа от работы и т.п.). Но мне представляется наиболее правильным на данном этапе в настоящих условиях предоставить возможность решать вопросы КОГДА и ЗАЧЕМ непосредственно экспертам, которые производят исследования трупов.
А если ближе к теме - нас поставили в условия, когда «спасение утопающих - дело самих утопающих». Мы то здоровые не нужны государству, а уж больные - тем более. Так что, Уважаемые коллеги, берегите себя!
